Ik heb een liefde voor voeten. Dat komt denk ik omdat mijn voeten mij brengen waar ik wil zijn. Deze liefde deel ik met de voetzorgverleners. In de medische wereld zijn er beduidend minder concurrenten. In richtlijnen lijkt het alsof je lichaam boven de enkel stopt. In de reumatologie richtlijnen vind je weinig terug over voeten en in de dermatologie hebben we een hele mooie richtlijn hand eczeem. Waar blijven die voeten dan?
Kleine kwalen
Hetzelfde gebrek aan interesse merk ik ook als we kijken naar de kleine kwalen zoals we die zo eufemistisch noemen. Een van die kleine kwalen die toch groot verdriet geven zijn de schimmelnagels.
Reikhalzende had ik uitgekeken naar de update van de NHG-standaard dermatomycosen. Ik had gehoopt interdisciplinaire aanbevelingen over diagnostiek en behandeling van schimmelnagels te vinden. In update zijn de huisartsen, terecht, terughoudend met behandeling van schimmelnagels en dus ook de diagnostiek hiervan.
Terughoudendheid
De terughoudendheid van de huisartsen en dermatologen om schimmelnagels te behandelen is goed te begrijpen. Een schimmelnagel moet, voor een goed effect, behandeld worden met medicijnen. Dit omdat lokale middelen niet diep genoeg in de nagelplaat kunnen doordringen. Er zijn drie uitzonderingen: een oppervlakkige witte onychomycose, een beperkte distale onychomycose en een onychomycose bij kinderen. Bij kinderen is de kans op slagen groter omdat zij dunne en snelgroeiende nagels hebben.
De vraag is of alle schimmelnagels behandeld moeten worden met tabletten zoals itraconazol en terbinafine. Het zijn langdurige behandelingen met een kans op bijwerkingen en een relatief lage kans op succes. De effectiviteit van de behandeling van schimmelnagels aan de voeten met itraconazol en terbinafine is tussen de 60-80%. De kans op succes is lager bij oudere mensen, bij patiënten met een trage nagelgroei, bij patiënten die immunosuppressie gebruiken en bij patiënten met diabetes mellitus en arteriosclerose. Bij deze patiënten kan niet voldoende medicijn in de nieuw gevormde nagelplaatterechtkomenn om de schimmels te doden. Ook is de kans op slagen veel kleiner tot bijna niet bestaand als meer dan 50% van de nagelplaat aangetast is, de zijkanten van de nagels aangetast zijn of een dikke laag kruimelige nagel onder de nagelplaat aanwezig is.
Schimmelnagels kunnen klachten geven en kunnen cosmetische heel storend zijn. Maar als de huisartsen en dermatologen terughoudend zijn met medicijnen wat hebben we dan nog verder te bieden?
Huismiddelen vs geneesmiddelen
Er zijn diverse huismiddelen die claimen schimmelnagels te genezen. Enkele onderzoeken hebben echter aangetoond dat dit niet klopt. Als een middel niet geregistreerd is als geneesmiddel of als medisch hulpmiddel dan is deze claim in strijd met de wetgeving.
Er zijn op de markt enkele medische hulpmiddelen tegen onychomycose. Omdat de werking hiervan niet wetenschappelijk onderbouwd is zoals voor geneesmiddelen, doet de NHG standaard hier geen uitspraken over. Maar dat betekent niet dat ze niet werken als ze op de juiste manier gebruikt worden in combinatie met de juiste voorzorgsmaatregelen en nagelzorg door een pedicure.
Een uitgebreide inventarisatie onder pedicures in de besloten Facebook Groep toont dat er allerlei behandelingen en adviezen in de voetzorgwereld zijn. We zijn ook tot de conclusie gekomen dat er enige diversiteit bestaat en dat er nog werk aan de winkel is om een goed zorgpad voor deze zorg te maken. Dat zou ik een leuke uitdaging vinden!
Het zorgpad
Wat mijbetreft, hoortt in het zorgpad:
- Een gedegen anamnese: wat moet je allemaal uitvragen en noteren in het dossier?
- Welke screening van de huid en de nagels van de voeten doe je?
- Hoe gradeer je de ernst van de nagelafwijkingen?
- Hoe maak je een goede foto?
- Welke sok- en schoen inspectie voer je uit?
- Wanneer en welk aanvullend onderzoek voer je uit?
- Welke behandelingen voer je uit?
- Wat zijn de rode vlaggen (risicovoet, niet risicovoet) en wanneer verwijs je naar de huisarts? Wat zet je in een verwijsbrief?
- Welke aanvullende maatregelen adviseer je?
- Hoe is je follow-up beleid?
- Wat is je advies mbt zelfzorgmiddelen, medische hulpmiddelen en cosmetica?
In het zorgpad zijn een aantal knelpunten omdat nu niet duidelijk is hoe een aantal zaken zich verhouden tot het beroepskader en de relevante wetgeving.
FungiCheck
In de eerste plaats: hoe stel je een differentiaal diagnose en mag je die stellen? Gebruik je hiervoor FungiCheck, een zelftest of laat je in een microbiologisch laboratorium de kweek/KOH/PCR uitvoeren? Zelf KOH preparaten maken beveel ik niet aan. Dat is ingewikkeld en ik vermoed dat het ook een voorbehouden of risicovolle handeling is.
In de tweede plaats de behandeling van de nagel zelf: er is in de literatuur bijna geen artikel te vinden over frezen. Over knippen en debrideren van de nagels ook niet. Een protocol of leidraad hierover is heel wenselijk.
Als derde punt komen de lokale middelen aan bod. Over de lokale middelen bestaat veel onduidelijkheid en er is ook sprake van bangmakerij.
1. Een apothekersassistente mag, alhoewel die geen arts, verpleegkundig specialist of physician assistent is (en dus geen differentiaal diagnose mag stellen), ook zelfzorgmiddelen en medische hulpmiddelen adviseren. Dat een pedicure dat niet zou mogen lijkt mij bangmakeri
2. Er zijn een groot aantal lokale middelen beschikbaar, in de vrije verkoop, bij de drogist, bij de apotheek en via de groothandel.
- Er is geen overzichtslijst van producten.
- Er is geen overzicht van in welke categorie een lokaal middel hoort.
3. De verschillende statussen van de lokale middelen en adviezen.
- Geneesmiddelen op recept
- Zelfzorgmiddelen
- Medische hulpmiddelen
- Cosmetica
- Huis-, tuin-, en keuken middelen
Een behandelpiramide (een stroomschema van de keuzes van de categorieën) ontbreekt. Een overzicht van de relevante onderdelen over de wetgeving van elke categorie ontbreekt De reclamecode en het vermelden van de toegestane claims op websites en Facebook pagina’s van pedicures is onduidelijk.
Wil je graag meedoen met deze discussie: meld je aan op de besloten Facebookgroep of laat een opmerking achter.
Wil je straks meedoen met de Webinar, meld je dan vrijblijvend aan op onze website: volgt
